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{"sheet":"報名表","index":0,"n_rows":43,"n_cols":2,"rows_kept":43,"merged":[[0,0,0,1],[1,0,1,1],[12,0,12,1],[15,0,15,1],[18,0,18,1],[20,0,20,1],[32,0,32,1],[33,0,33,1],[34,0,34,1],[35,0,35,1],[36,0,36,1],[37,0,37,1],[38,0,38,1],[39,0,39,1]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["UNIVERSITY OF CALIFORNIA, IRVINE (ECI)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            APPLICATION FORM                                                                                                                                                                                                                              加州大學爾灣分校－ECI 課程申請表"]
["Personal Information 個人資料"]
["Name 中文 & 英文姓名 (同護照):"]
["Gender 性別:"]
["Date of Birth 生日:"]
["City or Birth  出生城市："]
["Country of Citizenship 國籍:"]
["Email 電子信箱: "]
["Telphone 電話:","住宅：                                        手機："]
["Address   永久&  郵寄地址:                "]
["School /Department /Level   現就讀學校 / 系所 / 年級："]
["Ever applied to UCI?    是否曾申請過本校課程 ?"]
["Program Information 課程資訊"]
["Programs 課程名稱：","美國會話與文化 (Conversation & Culture)"]
["Program Date 行程選擇："," □  2014. 7/1 ~ 7/28 (4週)               □  2014. 8/1 ~ 8/28  (4週)"]
["Emergency Contacts 緊急聯絡人 "]
["Emergency contact  緊急聯絡人姓名 /  與學生關係 ："]
["Telephone & e-mail  緊急聯絡人電話 / 電郵："]
["Financial Support  學費付款人"]
["Financial Support / Relationship  學費負擔人 /  與學生關係： "]
["Application for Accomodation  住宿申請"]
["Housing options 住宿選擇","   □  單人房        □  雙人房 (兩人同行)"]
["Move-in date / Move-out date   入住日 / 退房日"]
["Do you smoke  您抽煙嗎?"]
["Will you live with children   是否願意與有幼兒家庭同住?"]
["Will you live with pets   是否願意與有寵物家庭同住? "]
["Special Diet  特殊餐食:  如素食, 不吃海鮮等"]
["Allergies 過敏物"]
["Medication  特殊用藥 / 藥名 "]
["Your Hobbies  你的興趣"]
["Disabilities/Sickness  是否身心障礙人士 或 有特殊疾病"]
["Special Requirements  其他任何特殊要求"]
["為了您的安全，請務必告知個人健康狀況，並於出發前附上英文「醫生許可證明」及所用藥物名稱。"]
["課程退費規定"]
["取消課程&退費規定： * 依學校最新規定為準                                                                                                                                                                                                                                                                     -  課程申請費不可退費                                                                                                                                                                                                                                                                                                              -  取消課程需以書面通知。於開課日前提出，需收取 U$100取消費，退還100%學費。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       -  於開課後一週內提出，退還 50%學費；開課後一週後提出，則無退費。"]
["寄宿家庭退費規定"]
["所有取消須以書面提出                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     (1). 申請費無退費   (2). US$ 85 取消費  (3) 入住前 10天內及入住後：無退費                                                                                                                                                        "]
["Declaration  學生聲明"]
["(1). 本人以上所提供資訊均為屬實                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        (2). 本人同意於參加海外研習時，接受學校老師的教導及遵守學校之規範。"]
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