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["CALIFORNIA STATE UNIVERSITY LONG BEACH- ALI APPLICATION  FORM                                                                                                                                                                        加州州立大學長灘分校 英語課程申請表"]
["Student Information 學生資料"]
["Group Option  團別選擇：","     □  A 團:  7/ 8 - 7/ 29  實用英語                 □  B 團:  7/ 29 - 8/ 19  實用英語"]
["Name   中 / 英文 姓名："]
["Gender 性別："]
["Date of birth 生日："]
["Birth Place and Nationality  出生地及國籍："]
["Permanent Address  永久居住地址："]
["Mail Address 郵件地址："]
["Telephone 電話：","手機：                                            住家："]
["E-mail 電子信箱："]
["Current School /Department /Grade   現就讀學校 / 系所 / 年級："]
["Passport & ID Number   護照 &  身分證號碼：                                                      "]
["Financial Sponsor  此次行程費用支付人? "]
["Emergency Contacts 在台緊急聯絡人"]
["Contact 1 / Relationship  緊急聯絡人姓名  1  /   與學生關係："]
["連絡方式：","手機：                                住家電話：                           Email："]
["Contact 2 / Relationship   緊急聯絡人姓名  2  /   與學生關係："]
["連絡方式","手機：                                住家電話：                           Email："]
["Accommodation 住宿資料 "]
["寄宿家庭雙人房 (含每日 2 餐)  "]
["Special requests (Allergies, special diet, no cats/dogs)?   特殊需求?    (過敏物、特殊飲食、介意貓狗,小孩等):"]
["Do you smoke? 是否抽煙?"]
["Hobbies  個人興趣& 嗜好"]
["Why homestay ? 為何選擇寄宿家庭 "]
["Permission to homestay 可否告知寄宿家庭你的聯絡資料 ?"]
["Roomate 寄宿家庭雙人房，若有指定室友：","指定室友姓名："]
["Health Condition 健康狀況"]
["Please describe any current medicla problems.                                                                                                                                                                                             是否有任何疾病或正接受藥物治療中?  請詳述。                                                                  (心臟病、糖尿病、氣喘、癲癇、過敏、憂鬱症等)"]
["Special services for physical or learning disability？若需特別服務, 請說明 (如身心障礙、學習障礙)"]
["為了您的安全，請務必告知個人健康狀況，並於出發前附上英文「醫生許可證明」及所用藥物名稱。"]
["Survey 問卷調查"]
["您如何得知本團訊息？(如系所、Yahoo、親友介紹 ..等)"]
["選擇遊學課程時，您最在意？如價格、課程內容、城市、學校名聲...，請依先後順序排列。 "]
["Refund Policy 退費規定"]
["** 所有取消須以書面提出                                                                                                                                                                                                                                                                課程退費規定：         (1). 申請費, 學費, 接送機均無退費  (2). 若簽證未過，可全額退費 (需附 AIT 簽證被拒信)                                                                                                                                                                                                                                                                                           寄宿家庭退費規定：  (1). 申請費無退費   (2). 入住前 1 週前 取消住房：US$ 100 取消費  (3) 入住前 1 週內及入住後：無退費                                                                                                                                                        學校宿舍退費規定：  無退費 "]
["Declaration  學生聲明"]
["(1). 本人以上所提供資訊均為屬實                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        (2). 本人同意於參加研習團時，全程參與活動進行，並願接受領隊老師的教導及遵守學校校規之規範。"]
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