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["UNIVERSITY OF MANITOBA - ELS  APPLICATION  FORM                                                                                                                                                                        加拿大 曼尼托巴大學 英語課程申請表"]
["Student Information 學生資料"]
["Program   參加課程"," 密集英語  (Intensive English)"]
["Name   中 / 英文 姓名："]
["Gender 性別："]
["Date of birth 生日："]
["Birth City and Nationality  出生城市及國籍："]
["Permanent Address  永久居住地址："]
["Mail Address 郵件地址："]
["Telephone 電話：","手機：                                            住家："]
["E-mail 電子信箱："]
["Current School /Department /Level   現就讀學校 / 系所 / 年級："]
["Passport & ID Number   護照 & 身分證號碼：                                                      "]
["Financial Sponsor  此次行程費用支付人? "]
["Emergency Contacts 在台緊急聯絡人"]
["Contact 1 / Relationship  聯絡人姓名  1  /  與學生關係："]
["連絡方式：","手機：                                住家電話：                           Email："]
["Contact 2 / Relationship   聯絡人 姓名  2  /  與學生關係："]
["連絡方式：","手機：                                住家電話：                           Email："]
["Accommodation 住宿資料 "]
["Houisng Option 住宿選擇：","   學校宿舍單人房 (含3餐)"]
["Health Condition 健康狀況"]
["Please describe any current medicla problems.                                                                                                                                                                                             是否有任何疾病或正接受藥物治療中?  請詳述。                                                                  (如心臟病、糖尿病、氣喘、癲癇、過敏、憂鬱症…等)"]
["Will you need special services to accommodate a physical, or learning disability？若需特別服務, 請說明 (如身心障礙、學習障礙…)"]
["為了您的安全，請務必告知個人健康狀況，並於出發前附上英文「醫生許可證明」及所用藥物名稱。"]
["Survey 問卷調查"]
["您如何得知本團訊息？(如系所、Yahoo、親友介紹 ..等)"]
["選擇遊學課程時，您最在意？如價格、課程內容、城市、學校名聲...，請依先後順序排列。 "]
["For Office Use Only  以下僅供內部作業使用"]
["應繳團費 $："]
["訂金金額 $ / 繳交日期： "]
["尾款金額 $ / 繳交日期："]